ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
Instabilité du coude — Luxation et reconstruction ligamentaire
L'instabilité du coude survient le plus souvent après une luxation ou une fracture-luxation. Elle peut devenir chronique si les ligaments ne cicatrisent pas correctement, entraînant une appréhension, des subluxations récidivantes et une gêne fonctionnelle importante.
Anatomie : la stabilité du coude
La stabilité du coude est assurée par trois éléments :
- La congruence osseuse : l'emboîtement entre l'olécrane et la trochlée humérale (stabilisateur primaire)
- Le ligament collatéral médial (LCM) : sur la face interne, il résiste aux contraintes en valgus — c'est le ligament le plus sollicité chez les lanceurs
- Le ligament collatéral latéral (LCL) : sur la face externe, il empêche la subluxation rotatoire postéro-latérale du coude
Les muscles qui croisent le coude (fléchisseurs, extenseurs, biceps, triceps) jouent un rôle de stabilisateurs dynamiques secondaires.
Les différents types d'instabilité
Luxation aiguë du coude
La luxation du coude est la luxation articulaire la plus fréquente après celle de l'épaule. Elle survient typiquement après une chute sur la main, bras tendu. Le coude se déboîte vers l'arrière (luxation postérieure ou postéro-latérale). Le traitement en urgence consiste en une réduction sous sédation suivie d'une immobilisation courte (1 à 3 semaines) puis d'une rééducation précoce.
La plupart des luxations simples (sans fracture associée) cicatrisent bien. Mais une instabilité résiduelle peut persister si les ligaments ne cicatrisent pas correctement.
Instabilité rotatoire postéro-latérale (PLRI)
C'est la forme d'instabilité chronique du coude la plus fréquente. Elle résulte d'une insuffisance du ligament collatéral latéral (et en particulier de son faisceau ulnaire, le LUCL). Le patient ressent une appréhension, un claquement ou une subluxation du coude lors de certains mouvements (extension + supination + mise en charge, par exemple en se levant d'une chaise en s'appuyant sur les accoudoirs).
Test clinique : le pivot-shift test du coude reproduit la subluxation rotatoire en supination-valgus-extension.
Instabilité en valgus (insuffisance du LCM)
L'instabilité médiale chronique touche principalement les sportifs de lancer (baseball, javelot, handball) chez qui le ligament collatéral médial est soumis à des contraintes répétées en valgus. Le patient ressent une douleur sur la face interne du coude à l'effort de lancer, avec une sensation d'instabilité.
Test clinique : le milking maneuver et le moving valgus stress test reproduisent la douleur et l'instabilité en valgus.
La terrible triade du coude
C'est l'association d'une luxation du coude, d'une fracture de la tête radiale et d'une fracture de la coronoïde. Cette lésion rend le coude extrêmement instable et nécessite un traitement chirurgical complet en urgence : réparation ou prothèse de la tête radiale, fixation de la coronoïde, et réparation du ligament collatéral latéral.
Le diagnostic
- Radiographies du coude : face et profil, recherche de fractures associées, d'arrachements ligamentaires ou de calcifications péri-articulaires
- Scanner : en cas de fracture-luxation, précise les lésions osseuses (coronoïde, tête radiale)
- IRM du coude : évalue l'intégrité des ligaments collatéraux (médial et latéral) et recherche des lésions associées (cartilage, tendons)
- Arthroscanner : peut être utile pour évaluer les lésions ostéochondrales associées
Le traitement
Traitement des luxations simples
- Réduction en urgence sous sédation
- Immobilisation courte par attelle (1 à 3 semaines maximum)
- Mobilisation précoce et kinésithérapie dès la levée de l'immobilisation
- Contrôle clinique et radiographique régulier
Reconstruction ligamentaire (instabilité chronique)
En cas d'instabilité chronique invalidante (PLRI ou insuffisance du LCM), la reconstruction ligamentaire est indiquée :
Ligamentoplastie du LCL (instabilité latérale)
Reconstruction du complexe ligamentaire latéral par une greffe tendineuse (autogreffe de palmaris longus ou de gracilis). Le greffon est passé à travers des tunnels osseux dans l'humérus et l'ulna pour recréer le LUCL déficient. L'intervention restaure la stabilité rotatoire du coude.
Ligamentoplastie du LCM (instabilité médiale du lanceur)
Connue sous le nom de « Tommy John surgery » dans le monde du baseball, cette intervention reconstruit le ligament collatéral médial par une greffe tendineuse (palmaris longus, gracilis). Plusieurs techniques existent (docking, figure-en-8). Les résultats sont excellents chez les sportifs de lancer, avec un retour à la compétition dans 80 à 90 % des cas.
Traitement chirurgical de la terrible triade
Le traitement est chirurgical en urgence et comporte plusieurs gestes dans le même temps opératoire :
- Fixation ou prothèse de la tête radiale
- Fixation de la fracture de la coronoïde (suture, vis, ancre)
- Réparation du ligament collatéral latéral
- Évaluation et réparation éventuelle du ligament collatéral médial
- Test de stabilité per-opératoire pour s'assurer de la stabilité obtenue
La rééducation
- Après luxation simple : mobilisation précoce dès la levée de l'immobilisation (1-3 semaines), rééducation de 2 à 3 mois
- Après ligamentoplastie : immobilisation par attelle articulée 4 à 6 semaines, mobilisation progressive dans un secteur protégé, renforcement à partir de 3 mois, reprise sportive à 6-9 mois (lancer à 9-12 mois)
- Après terrible triade : mobilisation précoce dès que la stabilité le permet, rééducation intensive 3 à 6 mois
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