Qu'est-ce qu'une lésion scapho-lunaire ?

Le ligament scapho-lunaire relie le scaphoïde au lunatum dans le carpe. Sa rupture (souvent après une chute) entraîne une dissociation entre ces deux os : le scaphoïde bascule en flexion, le lunatum en extension. Non traitée, cette instabilité évolue vers l'arthrose du poignet (SLAC wrist). Le diagnostic précoce change radicalement le pronostic.

Pourquoi une entorse du poignet peut-elle être grave ?

Certaines entorses graves du poignet lèsent les ligaments inter-osseux du carpe (scapho-lunaire ou luno-triquétral). Souvent banalisées comme de simples entorses, elles ne sont diagnostiquées que tardivement quand l'instabilité a évolué en arthrose. Une douleur dorsale du poignet persistante après un traumatisme doit faire consulter un spécialiste pour rechercher une lésion ligamentaire.

Comment traite-t-on une instabilité chronique du poignet ?

Le traitement dépend de l'ancienneté de la lésion et de l'état du cartilage. Les lésions récentes (moins de 6 semaines) peuvent être réparées directement par suture et brochage. Les lésions chroniques sans arthrose sont traitées par reconstruction ligamentaire. En cas d'arthrose, les options sont la résection de la première rangée du carpe ou l'arthrodèse partielle (four-corner fusion).

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Instabilité ligamentaire du poignet

Les entorses graves du poignet peuvent léser les ligaments inter-osseux du carpe, entraînant une instabilité articulaire qui, non traitée, évolue vers l'arthrose. Le diagnostic précoce est essentiel pour préserver l'avenir du poignet.

Anatomie : les ligaments du carpe

La stabilité du poignet repose sur un réseau complexe de ligaments qui relient les huit os du carpe entre eux et au radius. Les deux ligaments les plus importants sont :

Le ligament scapho-lunaire (SL) : relie le scaphoïde au lunatum. C'est le ligament intra-carpien le plus souvent lésé. Sa rupture entraîne une dissociation scapho-lunaire (le scaphoïde bascule en flexion, le lunatum en extension = DISI)
Le ligament luno-triquétral (LT) : relie le lunatum au triquetrum. Sa lésion est moins fréquente mais provoque une instabilité du versant ulnaire du carpe (VISI)

Mécanisme et causes

L'instabilité ligamentaire du poignet survient le plus souvent après :

Une chute sur la main tendue : le même mécanisme que la fracture du scaphoïde ou du radius distal, mais ici ce sont les ligaments qui cèdent
Un traumatisme sportif : sports de contact (rugby, football, judo), sports de glisse (ski, snowboard), gymnastique
Un accident de moto ou de vélo

Le piège : l'entorse grave du poignet avec lésion du ligament scapho-lunaire est souvent diagnostiquée tardivement. Le patient consulte pour une "entorse du poignet" qui ne guérit pas malgré le repos et l'attelle. Des mois ou des années plus tard, l'instabilité a évolué en arthrose (SLAC wrist). Le diagnostic précoce change tout le pronostic.

Les symptômes

Douleur dorsale du poignet, au centre ou du côté radial, aggravée par les mouvements en charge (pompes, appuis)
Sensation de faiblesse du poignet, de « lâchage »
Claquement ou ressaut lors de certains mouvements
Gonflement intermittent après les efforts
Perte de force de préhension

Le diagnostic

Examen clinique : test de Watson (ballottement du scaphoïde reproduisant un ressaut douloureux), palpation de l'interligne scapho-lunaire, test de Shuck (luno-triquétral)
Radiographies du poignet : face en charge, profil strict — recherche d'un diastasis scapho-lunaire (écart > 3 mm = signe de Terry Thomas), d'un anneau du scaphoïde (signe de rotation), et des angles scapho-lunaire et radio-lunaire au profil
Radiographies dynamiques : clichés en inclinaison ulnaire et en poing serré pour démasquer un diastasis dynamique
Arthroscanner ou IRM : visualise directement la lésion ligamentaire et son étendue (partielle ou complète)
Arthroscopie du poignet : examen de référence pour évaluer la sévérité de la lésion ligamentaire (classification de Geissler) et rechercher des lésions cartilagineuses associées

La classification

La classification de Geissler (arthroscopique) guide le traitement :

Stade I — Atténuation ligamentaire

Le ligament est distendu mais intact. Pas de passage de l'arthroscope entre les os. Traitement conservateur possible.

Stade II — Lésion partielle

Passage partiel de l'arthroscope. Le ligament est partiellement rompu. Traitement arthroscopique possible (débridement, brochage temporaire).

Stade III — Lésion complète non réductible

L'arthroscope passe librement entre les os mais la dissociation n'est pas réductible au crochet. Réparation chirurgicale ouverte nécessaire.

Stade IV — Lésion complète avec dissociation grossière

Dissociation complète visible radiographiquement. Le ligament est irréparable. Les options sont la reconstruction ligamentaire ou les arthrodèses partielles selon l'état du cartilage.

Le traitement

Lésions aiguës récentes (< 6 semaines)

Le traitement précoce donne les meilleurs résultats :

Stades I-II : immobilisation 6 semaines, ou brochage arthroscopique temporaire (broches maintenant la réduction pendant la cicatrisation)
Stades III-IV : réparation chirurgicale ouverte du ligament scapho-lunaire par suture + brochage temporaire, éventuellement renforcée par une capsulodèse (retension de la capsule dorsale)

Lésions chroniques (> 6 semaines)

Le ligament ne peut plus être réparé directement. Les options dépendent de l'état du cartilage :

Sans arthrose : reconstruction ligamentaire (ligamentoplastie) ou ténodèse (utilisation d'un greffon tendineux pour recréer la liaison scapho-lunaire)
Avec arthrose débutante (SLAC I-II) : résection de la styloïde radiale + ténodèse, ou arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT)
Avec arthrose avancée (SLAC III) : résection de la première rangée du carpe ou arthrodèse des quatre os (four-corner fusion) avec excision du scaphoïde

Message clé : une douleur dorsale du poignet persistante après un traumatisme, même apparemment bénin, doit faire consulter. Le diagnostic précoce d'une lésion du ligament scapho-lunaire permet une réparation simple et efficace. Diagnostiquée tardivement, la même lésion nécessite des interventions beaucoup plus lourdes et les résultats sont moins bons.

La rééducation

Après brochage ou réparation : immobilisation 6 à 8 semaines, retrait des broches à 8 semaines, puis rééducation progressive 3 à 4 mois
Après reconstruction ligamentaire : immobilisation 8 à 12 semaines, rééducation 4 à 6 mois
Après arthrodèse partielle : immobilisation 6 à 8 semaines (temps de fusion osseuse), rééducation 2 à 3 mois